Fractura de la Pelvis

FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO

Los dos huesos ilíacos por delante y los lados, y el sacro por detrás, forman el anillo pelviano, sólido y elástico que ya consideramos.

La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo óseo, puede provocar fracturas que por su sintomatología, compromiso óseo, pronóstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos:

Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. Por ejemplo, fractura aislada del ala ilíaca, de una rama pubiana o del isquión.
Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. Por ejemplo, fractura del isquion y pubis (del agujero obturador), fractura de toda un ala ilíaca.
Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más segmentos. Por ejemplo, fracturas de las ramas isquio-pubianas de ambos lados, fractura de la rama isquio-pubiana y del ala ilíaca del mismo lado.
La fractura con hundimiento mayor o menor del cótilo (luxofractura central de la cadera), por sus especiales condiciones de pronóstico y tratamiento, se considera en un capítulo aparte.
Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano

Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad, no puede producirse una alteración en su estructura, de modo que no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares.


Figura 41. Fracturas estables de la pelvis.

(a) Arrancamiento espina ilíaca antero-superior.
(b) Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior.
(c) Fractura ala ilíaca.
(d) Fractura del isquión.
(e) Fractura del sacro distal.


Así se producen fracturas aisladas, generalmente por traumatismos poco violentos, en el ala ilíaca, rama pubiana o isquiática, etc.

Cuadro clínico

Antecedente de un traumatismo directo, de baja energía.
Síntomas: dolor en el foco óseo contundido, intenso y preciso; en las fracturas del ala ilíaca suele haber además crépito óseo, movilidad anormal, impotencia funcional.
No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal, provocada por irritación peritoneal por hemorragia subyacente.

El pronóstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama.

La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días.



Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector

Corresponden a fracturas aisladas del ala ilíaca, o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquiática del mismo hueso (agujero obturador).

El anillo pelviano, fracturado en un solo sector, mantiene su estabilidad, y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos.

Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas, con radiografías técnicamente perfectas. No es raro que se incurra en errores de diagnóstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilíaca o una disyunción sacro-ilíaca. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronóstico y el tratamiento, desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. La tomografía axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnóstico fundamental.

También puede existir como lesión única, una discreta subluxación de la articulación sacro-ilíaca, a veces muy difícil de detectar. Son necesarias radiografías muy bien centradas y los niveles óseos deben ser medidos con cuidado y exactitud.

El ignorar la existencia de esta lesión, determinará un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad.

Debe ser sospechada cuando en el examen clínico se encuentra dolor en la articulación a la presión directa y en la compresión bicrestal; la compresión del ala ilíaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulación.

El tratamiento implica reposo absoluto en cama, con compresión bicrestal en hamaca durante 30 a 45 días; se mantiene el reposo simple por 30 días más.

La deambulación está permitida no antes de los 2 a 3 meses.

Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano

En las fracturas de este grupo, el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes; la doble lesión puede ser muy variada:

Fractura de las ramas isquiopubianas de ambos lados. El macizo de los cuerpos pubianos queda desprendido del anillo pelviano.
El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio-pubianas de un lado y el ala ilíaca del mismo lado. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo la acción contracturante de los músculos lumbo-ilíacos hay ascenso del segmento; la fractura es de muy difícil reducción y contensión.
Fractura isquiopubiana de un lado, con disyunción de la articulación sacro ilíaca del mismo lado.
Fractura isquiopubiana de un lado con fractura longitudinal del sacro.
Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca.
Fractura de las ramas isquio-pubianas de uno o de ambos lados, con fractura de ambas alas ilíacas o disyunción de ambas articulaciones sacro-ilíacas. Las dos hemipelvis quedan desprendidas, generalmente ascienden por la acción de los músculos lumbo-ilíacos, constituyéndose en la más grave de las lesiones pelvianas.
Las fracturas son de muy difícil reducción e inestables.
Mecanismos de acción

En este tipo de fracturas de doble rasgo, la fuerza traumatizante puede actuar en dos sentidos diferentes.

Acción lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresión, ejercida lateralmente desde la región ilíaca o trocantereana de un lado contra el otro. La víctima puede estar apoyada de lado contra una muralla, por ejemplo, y es atropellada por un automóvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis.
El anillo pelviano cede en la zona más débil: las ramas isquiopubianas. Si la violencia del traumatismo es grande, se produce la fractura posterior del hueso ilíaco o la disyunción sacro ilíaca, con desplazamiento del ilíaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por acción muscular.
Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás; es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento; o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto, escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla.
La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopubianas, el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera; así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados.
Síntomas

El diagnóstico en general es fácil:

Antecedentes de un traumatismo violento con las características descritas.
Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock.
Dolor pelviano intenso, que se intensifica con la presión bicrestal o pubiana.
Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco o crépito óseo.
Equímosis inguinal, perineal y escrotal o labios mayores en la mujer.
Impotencia funcional.
Desnivel entre ambos huesos ilíacos, rotación externa de uno o los dos miembros inferiores.
Ascenso de uno o los dos miembros inferiores.
En el caso de disyunción pubiana, es posible detectar la separación de ambos huesos con depresión del espacio que los separa.
Pronóstico

Es extremadamente grave desde el primer momento:

La lesión fue provocada por un traumatismo de alta energía.
El dolor, la magnitud de la contusión, la extensión de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave.
El tratamiento de las lesiones óseas es muy complejo, de larga duración, dejando con frecuencia secuelas limitantes.
Tratamiento

El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista, en un servicio dotado de una muy buena infraestructura asistencial.

El médico general debe saber resolver los siguientes puntos:

Conocer el tema sobre este tipo de fracturas.
Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo:
a. Shock.
b. Anemia aguda.
c. Lesión vesico-uretral.
d. Síndrome de abdomen agudo.
Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones, se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad.